Rectum
Le rectum est le segment terminal de l’intestin. Il fait suite au côlon sigmoïde au niveau de la charnière recto sigmoïdienne. Il se termine par l’anus. On distingue deux segments l’un supérieur pelvien, l’autre inférieur périnéal avec le canal anal.
Le rectum a une fonction de réservoir. Il existe au niveau du canal anal un sphincter qui assure la continence.
Le rectum est en contact étroit en avant avec l’utérus et le vagin chez la femme et la vessie et la prostate chez l’homme.
BUT DE LA CHIRURGIE
La chirurgie du rectum s’adresse :
- soit des maladies bénignes : polype étendu inextirpable par coloscopie, tumeur villeuse, prolapsus, maladies inflammatoires
- soit à des cancers.
L’étendue et la difficulté de l’intervention dépendent de la maladie à traiter.
On peut distinguer deux types d’interventions : les interventions conservatrices qui concernent le canal anal et le sphincter avec une continence normale et les interventions non conservatrices qui suppriment de façon définitive le canal anal et le sphincter avec création d’un anus artificiel définitif (colostomie définitive).
QUELLES SONT LES INTERVENTIONS POSSIBLES ?
Les interventions conservatrices ou résections antérieures:
Elle consiste à enlever tout parti du rectum pelvien et conservent le canal anal. Elle se termine par une anastomose (raccordement entre les deux segments intestinaux). Il peut s’agir d’une anastomose entre le côlon et le rectum restant : anastomose colo rectale ou bien avec le canal anal : anastomose colo anale.
L’anastomose peut être réalisée manuellement avec des fils de suture ou bien par une pince mécanique avec agrafages.
Pour prévenir la principale complication de la chirurgie rectale : les fistules anastomotiques (absence de cicatrisation entre les deux segments intestinaux raccordés) il peut être nécessaire d’effectuer une dérivation temporaire des matières par une stomie : iléostomie ou colostomie. Il s’agit de l’abouchement de l’intestin la peau afin d’éviter le passage des matières au niveau de la couture. Cet anus artificiel sera fermé deux à trois mois après l’intervention initiale après avoir vérifié l’étanchéité de l’anastomose par l’examen clinique et des examens d’imagerie (radio, scanner). La survenue de ces fistules est favorisée par une radiothérapie avant l’intervention et par le contenu septique de l’intestin.
En cas de difficultés imprévues ou pour des raisons liées à la maladie initiale (marges de sécurité pour les cancers) le chirurgien peut être amené à modifier l’intervention est à transformer l’intervention conservatrice en une intervention non conservatrice avec ablation du canal anal et du sphincter avec confection d’un anus artificiel définitif.
Les interventions non conservatrices : Amputations Abdomino-périnéales:
Elle consiste à enlever le rectum le canal anal et l’appareil sphinctérien et se termine par un artificiel colique définitif : colostomie iliaque gauche.
Cette intervention nécessite un abord abdominal et un abord périnéal.
En cas d’intervention avec prévision d’un anus artificiel une consultation préopératoire vous sera proposée auprès de l’infirmière spécialisée dans les soins de stomie au sein de l’établissement afin de définir le site de cette stomie et de vous montrer les différents types d’appareillage utilisables et le principe de l’irrigation colique. Vous serez également pris en charge par cette infirmière en post-opératoire afin que le retour à domicile puisse faire de façon autonome.
COMMENT SE DEROULE L'INTERVENTION ?
Ces interventions pour ablation du rectum peuvent être effectuées par laparotomie (incision classique verticale au milieu de l’abdomen) ou par cœlioscopie, associées parfois un abord du périnée.
La cœlioscopie ou laparoscopie est une technique opératoire permettant de réaliser une opération l’intérieur du ventre sans larges incisions.
Les avantages sont : une limitation des cicatrices, des douleurs postopératoires et une récupération physique plus rapide.
Le ventre est gonflé avec un gaz qui n’est pas absorbé et l’opération est effectuée avec des instruments de petit diamètre (5 à 10 mm) introduits à travers des trocarts. L’opération se fait grâce à une caméra est un écran vidéo.
L’intervention réalisée est identique avec ces techniques à celle réalisée par une incision classique et il peut être nécessaire en cas difficulté d’arrêter la cœlioscopie pour terminer l’intervention par voie classique
QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?
Pendant l'intervention:
Blessure des organes proches du rectum : intestin, vessie, uretères. Leurs blessures accidentelles peut-être favorisées par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en générale une réparation sans séquelle. Dans de rares cas une stomie dérivation intestinale temporaire ou la mise en place d’une sonde dans l’uretère peuvent être nécessaire.
Hémorragie : une hémorragie peut survenir pendant l’intervention et nécessité une transfusion sanguine. Le risque de transmission de maladies infectieuses type sida ou hépatique est exceptionnel.
Compression nerveuse : l’équipe chirurgicale est très vigilante au bon positionnement des membres pour éviter une compression des nerfs et des parties molles. Si elles surviennent les lésions disparaissent plus souvent spontanément en quelques mois sans séquelles. Il peut persister des sensations d’engourdissement de fourmillements. On peut également observer des lésions cutanées dues soit l’utilisation des antiseptiques au des courants électriques (coagulation).
Après l’intervention:
La reprise du transit est précoce et permet une réalimentation à partir du 2ème ou 3ème jour postopératoire. La durée d’hospitalisation est variable de 7 à 15 jours en fonction du mode opératoire (cœlioscopie ou laparotomie).
Les fistules anastomotiques :
Il s’agit d’une complication grave.
Le risque de fistule (défaut de cicatrisation entre les deux segments intestinaux anastomosés) est variable en fonction de la hauteur de cette anastomose. Plus celle-ci est bas située plus le risque augmente et ce d’autant plus qu’une radio chimiothérapie pré-opératoire a été effectuée. Le risque varie de 5 à 20 %.
La préparation du colon et du rectum par une purge recommandée pour diminuer ce risque de complication. Pour certaines techniques d’intervention la réalisation d’une stomie temporaire est systématique de principe compte-tenu du risque élevé de fistule.
Lorsqu’elles surviennent ces fistules peuvent être plus ou moins graves. Les traitements sont multiples, souvent associée. Il s’agit d’antibiotiques, d’un drainage éventuel soit sous contrôle radiologique soit chirurgical ou bien une réintervention pour nettoyer l’abdomen, démonté l’anastomose et faire une colostomie terminale.
Les saignements. Ils sont à l’origine d’hématome ou d’hémorragie secondaire pouvant nécessiter une transfusion ou une réintervention.
Infection : malgré les précautions d’asepsie et les antibiotiques une infection niveau des cicatrices peut survenir pouvant nécessiter l’ablation des fils et des pansements quotidiens avec des mèches.
Occlusion intestinale. Le blocage de l’intestin (occlusion intestinale) peut se voir après toute intervention de chirurgie abdominale et peut nécessiter la mise en place d’une sonde d’aspiration digestive ou une réintervention s’il existe une adhérence ou une torsion de l’intestin sur lui-même.
Complications générales :
Après toute intervention chirurgicale il existe un risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire pour lequel vous recevrez de façon préventive un traitement par injections quotidiennes d’anticoagulants.
Les complications des stomie : lésion cutanée (brûlures, désunion, invagination, prolapsus.)Ces complications sont d’autant moins fréquentes que le patient est en charge par l’infirmière stomathérapeute avant et après l’intervention.
Complications périnéale : risque d’infection et de désignant pour nécessiter des sur le coup prolongées pendant plusieurs semaines voire un geste secondaire de changer plastique pour couvrir la plaie.
Complications urinaires : infection urinaire difficultés pour uriner avec blocage nécessitant la mise en place d’une sonde ou d’un cathéter dans la vessie de façon prolongée.
SEQUELLES A LONG TERME
DIGESTIVE :
L’ablation du rectum entraîne la perte du réservoir rectal qui est responsable de troubles digestifs plus ou moins invalidants : selles impérieuses, fréquentes (fractionnement des selles), faux besoins, fuites mineures. Incontinence pouvant nécessiter le port d’une garniture.
La survenue de ces séquelles est favorisée par la radio chimiothérapie pré-opératoire et par la survenue d’une désunion de l’anastomose après l’opération.
Ces séquelles sont le plus souvent maîtrisées par les traitements médicaux et un régime. Dans de rares cas il peut être nécessaire d’effectuer une réintervention pour confectionner une stomie définitive.
SEXUELLES:
Les séquelles sexuelles sont plus fréquentes chez l’homme. Il peut s’agir de troubles de l’éjaculation (éjaculation rétrograde dans la vessie) d ou/ et de troubles de l’érection. La radio chimiothérapie préopératoire est un facteur favorisant.
Elles sont parfois inéluctables notamment cas de chirurgie élargie pour des volumineuses tumeurs. Une prise en charge spécialisée peut-être effectue en urologie.
Il est possible d’effectuer des prélèvements et une conservation de sperme conservation en pré opératoire
LA CONSULTATION PRE-OPERATOIRE
Vous serez vu en consultation pré-opératoire à une ou deux reprises avant l’intervention.
Le chirurgien vous indiquera le diagnostic, le type d’intervention envisagée, son déroulement, les bénéfices attendus mais également les complications.
En cas de cancer du rectum, vous bénéficierez d’une consultation d’annonce et votre dossier sera présenté en réunion multidisciplinaire de cancérologie pour décider du type de traitement adapté.
L’hospitalisation sera organisée, ainsi que les différents examens complémentaires et la consultation d’anesthésie.
Si une préparation digestive est nécessaire (régime sans résidus, X prep, purge), le chirurgien vous remettra les ordonnances adéquates.
L’HOSPITALISATION
Elle se fait à 16 heures la veille. Vous pourrez prendre un repas léger le soir et vous serez à jeun à partir de minuit.
Il faudra prendre une douche Bétadine la veille au soir et le matin d’intervention.
Un lavement par voie anale est effectué le matin de l’intervention.
L’hospitalisation post-opératoire précoce est effectuée le plus souvent dans le service de soins intensifs pour une durée de sept jours puis vous seront transférés dans le service de chirurgie classique.
La durée d’hospitalisation est fonction de la technique utilisée et de l’évolution .Elle est au minimum d’une semaine.
LE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE EVENTUEL
En cas de cancer du rectum il faut dans certains cas effectuer une chimiothérapie après l’intervention. La décision de ce traitement sera prise après discussion en réunion multidisciplinaire de cancérologie.
La consultation auprès du cancérologue et la mise en place d’un Port-a-cath seront organisées à votre sortie.